ผู้ประกันตนต้องรู้ โรคที่ประกันสังคมคุ้มครองและไม่คุ้มครอง 2568

ประกันสังคมที่เราส่งเงินสมทบกันอยู่ทุกเดือนนั้น มีสิทธิประโยชน์มากมายที่ครอบคลุมการดูแลสุขภาพของเรามากกว่าที่คิดนะครับเพื่อนๆ หลายคนอาจจะยังไม่รู้ว่าจริงๆ แล้วเราสามารถใช้สิทธิอะไรได้บ้าง วันนี้ ประกันติดโล่ ได้รวบรวมข้อมูลสำคัญเกี่ยวกับโรคที่ประกันสังคมคุ้มครองและไม่คุ้มครอง 2568 รวมถึงสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพ และสิทธิในการตรวจสุขภาพที่ทุกคนเข้าถึงได้มาแนะนำกันแบบจัดเต็ม จะได้วางแผนสุขภาพและการเงินกันได้อย่างมั่นใจครับ

สิทธิประโยชน์ของประกันสังคมที่ควรรู้

ก่อนจะไปเจาะลึกเรื่องโรคที่ประกันสังคมคุ้มครอง เรามาทำความเข้าใจภาพรวมสิทธิประโยชน์ด้านการรักษาพยาบาลจากประกันสังคมกันก่อนนะครับ ซึ่งจริงๆ แล้วมีมากกว่าแค่การรักษาเมื่อเจ็บป่วย แต่ยังครอบคลุมถึงการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคด้วยครับ โดยหลักๆ แล้ว สิทธิที่เราจะได้รับ มีดังนี้ครับ

• กรณีเจ็บป่วยทั่วไป สามารถเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลตามสิทธิที่เราเลือกไว้ได้โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย (ยกเว้นกรณีนอกเหนือข้อตกลง) ซึ่งรวมถึง
  • การตรวจวินิจฉัยโรค
  • การรักษาพยาบาล ทั้งแบบผู้ป่วยนอก (OPD) และผู้ป่วยใน (IPD)
  • ค่ายาและเวชภัณฑ์ตามบัญชียาหลักแห่งชาติ
  • การทำหัตถการและการผ่าตัด (ตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์)
• กรณีประสบอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน สามารถเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลที่ใกล้ที่สุดได้ โดยสำนักงานประกันสังคมจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายภายใน 72 ชั่วโมงแรกตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด
• ค่าทำฟัน (ทันตกรรม) ผู้ประกันตนสามารถเบิกค่าทำฟันได้ 900 บาทต่อปี สำหรับการถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าฟันคุด โดยไม่ต้องสำรองจ่ายในสถานพยาบาลที่ทำข้อตกลง หรือนำใบเสร็จมาเบิกกับสำนักงานประกันสังคม
• การคลอดบุตร ประกันสังคมให้สิทธิประโยชน์สำหรับคุณแม่ตั้งครรภ์ ทั้งค่าฝากครรภ์ และค่าคลอดบุตร
• เงินทดแทนการขาดรายได้ กรณีเจ็บป่วยจนต้องหยุดงานตามคำสั่งแพทย์ ก็มีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้
• กรณีทุพพลภาพ หากเจ็บป่วยหรือประสบอุบัติเหตุจนทุพพลภาพ ก็จะได้รับเงินทดแทนและสิทธิประโยชน์อื่นๆ ตามเงื่อนไข
• กรณีเสียชีวิต ทายาทมีสิทธิได้รับค่าทำศพและเงินสงเคราะห์

ประกันสังคมครอบคลุมโรคอะไรบ้าง

ทีนี้มาถึงคำถามสำคัญที่หลายคนอยากรู้ว่า แล้วประกันสังคมครอบคลุมโรคอะไรบ้าง? เพื่อให้ผู้ประกันตนได้เห็นภาพชัดเจนยิ่งขึ้น ประกันติดโล่ ได้รวบรวมรายชื่อกลุ่มโรคและอาการเจ็บป่วยที่อยู่ภายใต้ความคุ้มครองของประกันสังคมโดยครอบคลุมรายการดังนี้

1. โรคเบาหวาน (Diabetes mellitus)
2. โรคความดันโลหิตสูง (Hypertension)
3. โรคตับอักเสบเรื้อรังและโรคตับแข็ง (Chronic hepatitis, Cirrhosis of liver)
4. โรคภาวะหัวใจล้มเหลว (Congestive heart failure)
5. โรคเส้นเลือดสมองแตก/อุดตัน (Cerebrovascular accident)
6. โรคมะเร็ง (Malignancy)
7. โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง (AIDS)
8. โรคถุงลมโป่งพอง (Emphysema)
9. โรคไตวายเรื้อรัง (Chronic renal failure)
10. โรคพาร์กินสัน (Parkinson’s disease)
11. โรคมายแอสทีเนีย เกรวิส (Myasthenia gravis)
12. โรคเบาจืด (Diabetes insipidus)
13. โรคมัลติเพิล สเคลอโรลิส (Multiple sclerosis)
14. โรคไขมันในเลือดสูง (Dyslipidemia)
15. โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (Rheumatoid arthritis)
16. โรคต้อหิน (Glaucoma)
17. โรคไต เนฟโฟรติค (Nephrotic syndrome)
18. โรคลูปัส (SLE)
19. โรคเลือดอะพลาสติก (Aplastic anemia)
20. โรคทาลาสซีเมีย (Thalassemia)
21. โรคฮีโมฟิลเลีย (Hemophilia)
22. โรคเรื้อนกวาง (Psoriasis)
23. โรคผิวหนังพุพองเรื้อรัง (Chronic vesiculobullous disease)
24. โรคเลือดไอทีพี (ITP)
25. โรคต่อมไทรอยด์เป็นพิษ (Thyrotoxicosis)
26. โรคจิตตามบัญชีจำแนกโรคระหว่างประเทศฉบับแก้ไขครั้งที่ 10 (ICD 10)

14 โรคยกเว้นที่ประกันสังคมไม่ครอบคลุมมีอะไรบ้าง

แม้ว่าประกันสังคมจะคุ้มครองโรคส่วนใหญ่ แต่ก็มีกลุ่มโรคและบริการบางอย่างที่อยู่นอกเหนือความคุ้มครอง หรือโรคยกเว้นจากประกันสังคม โดยมี 14 โรคและบริการที่ไม่สามารถใช้สิทธิประกันสังคมได้ ดังนี้ครับ

1. โรคหรือการเจ็บป่วยและได้รับอันตราย จากการใช้สารเสพติด
2. โรคเดียวกันที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาลประเภทคนไข้ใน 180 วัน ในหนึ่งปี ยกเว้น กรณีที่มีความจำเป็นตามดุลยพินิจของคณะกรรมการการแพทย์
3. การบำบัดทดแทนไต กรณีไตวายเรื้อรังที่ไม่ใช่ระยะสุดท้าย
   (ยกเว้น กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์โดยการบำบัดทดแทนไต ด้วยวิธี
   • การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
   • การล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร
   • การปลูกถ่ายไต
4. การกระทำใด ๆ เพื่อเสริมความงามโดยไม่มีเหตุผลทางการแพทย์
5. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
6. การรักษาภาวะมีบุตรยาก
7. การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ
   (ยกเว้น การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการปลูกถ่ายไขกระดูก)
8. การตรวจใด ๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
9. การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ
   (ยกเว้น
   • การปลูกถ่ายไขกระดูก ผ่านสถานพยาบาลที่คณะกรรมการการแพทย์รับรอง และได้ตกลงไว้กับสำนักงานในการให้บริการทางการแพทย์
   • การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา)
10. การเปลี่ยนเพศ
11. การผสมเทียม
12. การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
13. ทันตกรรม
    (ยกเว้น การถอนฟัน การอุดฟัน การขูดหินปูนและผ่าฟันคุด ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 900 บาทต่อปี)
14. แว่นตา

ใช้สิทธิประกันสังคมตรวจสุขภาพได้ไหม

นอกเหนือจากการดูแลรักษาเมื่อเจ็บป่วยตามสิทธิประกันสังคมคุ้มครองแล้ว รู้หรือไม่ว่าผู้ประกันตนยังสามารถใช้สิทธิในการตรวจสุขภาพประจำปีได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่ายอีกด้วยนะครับ โดยเงื่อนไขและรายการตรวจสุขภาพที่ประกันสังคมมอบให้ มีดังนี้

เงื่อนไขการเข้ารับบริการตรวจสุขภาพ

• เป็นผู้ประกันตนมาตรา 33 และมาตรา 39
• สามารถเข้ารับการตรวจสุขภาพได้ ณ สถานพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการตรวจสุขภาพกับสำนักงานประกันสังคม (ไม่จำเป็นต้องเป็นโรงพยาบาลตามสิทธิก็ได้ สามารถตรวจสอบรายชื่อสถานพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการได้กับประกันสังคม)

1. ตรวจร่างกายทั่วไป (General Physical Examination)

• ตรวจคัดกรองทางการได้ยิน (Finger Rub Test)
  • สำหรับผู้ที่มีอายุ 15 ปีขึ้นไป ตรวจฟรี 1 ครั้งต่อปี
• ตรวจเต้านมโดยแพทย์หรือบุคลากรสาธารณสุข
  • สำหรับผู้ที่มีอายุ 30-39 ปี ตรวจฟรี ทุก 3 ปี
  • สำหรับผู้ที่มีอายุ 40-54 ปี ตรวจฟรีทุกปี
  • สำหรับผู้ที่มีอายุ 55 ปีขึ้นไป ตรวจฟรีตามความเหมาะสมหรือมีความเสี่ยง
• การตรวจตาโดยความดูแลของจักษุแพทย์
  • สำหรับผู้ที่มีอายุ 40-54 ปี ตรวจฟรี 1 ครั้ง
  • สำหรับผู้ที่มีอายุ 55 ปีขึ้นไป ตรวจฟรีทุก 1-2 ปี
• การตรวจสายตาด้วย Snellen eye chart
  • สำหรับผู้ที่มีอายุ 55 ปีขึ้นไป ตรวจฟรีทุก  1 ครั้งต่อปี

2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory Tests)

• ตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (CBC)
  • สำหรับผู้ที่มีอายุ 18 – 54 ปี ตรวจฟรี 1 ครั้ง
  • สำหรับผู้ที่มีอายุ 55 – 70 ปีขึ้นไป ตรวจฟรี 1 ครั้งต่อปี
• การตรวจปัสสาวะ (Urine Analysis)
  • สำหรับผู้ที่มีอายุ 55 ปีขึ้นไป ตรวจฟรี 1 ครั้งต่อปี

3. การตรวจสารเคมีในเลือด (Blood Chemistry Tests)

• ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด (FPG)
  • สำหรับผู้ที่มีอายุ 35 – 54 ปี ตรวจฟรีทุกๆ 3 ปี
  • สำหรับผู้ที่มีอายุ 55 ปีขึ้นไป ตรวจฟรี 1 ครั้งต่อปี
• ตรวจการทำงานของไต (CR)
  • สำหรับผู้ที่มีอายุ 55 ปีขึ้นไป ตรวจฟรี 1 ครั้งต่อปี
• ตรวจไขมันในเส้นเลือดชนิด (Total & HDL Cholesterol)
  • สำหรับผู้ที่มีอายุ 20 ปีขึ้นไป ตรวจฟรีทุกๆ 5 ปี

4. การตรวจอื่นๆ (Other Tests)

• ตรวจเชื้อไวรัสตับอักเสบ (HBsAG)
  • สำหรับผู้ที่เกิดก่อน พ.ศ. 2535 ตรวจฟรี 1 ครั้งต่อปี
• ตรวจมะเร็งปากมดลูก หรือ (Pap Smear)
  • สำหรับผู้ที่มีอายุ 30 – 54 ปี ตรวจฟรีทุกๆ 3 ปี
  • สำหรับผู้ที่มีอายุ 55 ปีขึ้นไป ตรวจตามความเหมาะสมหรือตามความเสี่ยง
• ตรวจมะเร็งปากมดลูก วิธี Via
  • สำหรับผู้ที่มีอายุ 30 – 54 ปี ตรวจฟรีทุกๆ 5 ปี
  • สำหรับผู้ที่มีอายุ 55 ปีขึ้นไป แนะนำให้ตรวจ Pap Smear
• ตรวจเลือดในอุจจาระ (FOBT)
  • สำหรับผู้ที่มีอายุ 50 ปีขึ้นไป ตรวจฟรี 1 ครั้งต่อปี
• ตรวจเอกซเรย์ปอด (Chest X-Ray)
  • สำหรับผู้ที่มีอายุ 15 ปีขึ้นไป ตรวจฟรี 1 ครั้งต่อปี

การตรวจสุขภาพเป็นประจำจะช่วยให้เรารู้ทันความเสี่ยง และสามารถป้องกันหรือรักษาโรคได้ตั้งแต่เนิ่นๆ อย่าลืมไปใช้สิทธิกันนะครับ!

สรุปโรคที่ประกันสังคมคุ้มครองและไม่คุ้มครอง 2568

จากข้อมูลทั้งหมดที่ประกันติดโล่ได้รวบรวมมา จะเห็นได้ว่าสิทธิประกันสังคมที่เรามีนั้น มีความครอบคลุมการดูแลสุขภาพในหลายๆ ด้าน ตั้งแต่การรักษาพยาบาลเมื่อเจ็บป่วยด้วยโรคที่ประกันสังคมคุ้มครอง ไปจนถึงการตรวจสุขภาพเพื่อป้องกันโรค เมื่อเราทำความเข้าใจกับโรคภัยที่กำลังเผชิญจะช่วยให้เราวางแผนชีวิตและสุขภาพในยามเจ็บป่วยได้อย่างอุ่นใจมากขึ้นสำหรับโรคร้ายแรงที่อาจคาดเดาไม่ได้ หรือการรักษาที่อาจมีค่าใช้จ่ายสูงเกินกว่าสิทธิประกันสังคมจะครอบคลุม เช่น ค่าห้องพิเศษ ค่ายานอกบัญชี หรือเทคโนโลยีการรักษาใหม่ๆ การมีประกันสุขภาพหรือประกันโรคร้ายแรงเพิ่มเติมจึงเป็นอีกหนึ่งทางเลือกที่ช่วยเพิ่มความมั่นใจ รับมือได้ด้วยประกันโรคมะเร็งจากประกันติดโล่ ที่ให้ความคุ้มครองครบ ดูแลครอบคลุม เจอ จ่าย รับก้อนแรกทันที พร้อมดูแลต่อเนื่อง ให้คุณหมดกังวลเรื่องค่ารักษา สามารถวางแผนการใช้ชีวิตได้อย่างไร้กังวลเมื่อโรคร้ายมาเยือนครับ

ที่มา: SSO, INFO PORTAL, e-Labour